Definition
Thrombozytopenische Purpura ohne erkennbare Grundkrankheit oder auslösenden exogenen Faktor. Man unterscheidet eine akute und eine chronische Verlaufsform.
Historisches
Paul Gottlieb Werlhof (1699-1767), praktischer Arzt und königlicher Leibarzt in Hannover beschrieb 1735 den Morbus maculosus haemorrhagicus. Jedoch erst 1883 erkannte E. Krauss, dass die hämorrhagischen Symptome durch eine Thrombozytopenie hervorgerufen werden.
Epidemiologie
Die akute ITP ist eine Erkrankung des Kindesalters (<10 Jahre); Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die Inzidenz liegt bei 3-8 pro 100.000 Kinder pro Jahr. Die akute ITP tritt gehäuft im Herbst und Winter auf. In der Regel bildet sich die Thrombozytopenie auch ohne Therapie innerhalb weniger Wochen vollständig zurück.
Bei einem Krankheitsverlauf länger als 6 Monate spricht man von chronischer ITP. Die chronische ITP ist eine Erkrankung des Erwachsenenalters. Die Inzidenz der chronischen Verlaufsform beträgt 2-3 pro 100.000 Erwachsene pro Jahr. Das Erkrankungsalter stieg in den letzten 40 Jahren. In den 60er Jahren waren die meisten Patienten jünger als 40 Jahre, heute liegt das mittlere Alter bei 56 Jahren. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (1,5-2,5:1), Kaukasier häufiger als Farbige. 10-20% der Kinder mit Immunthrombozytopenie entwickeln wie Erwachsene eine chronische Krankheit, die der der Erwachsenen ähnelt, d.h. die Kinder sind zumeist älter (> 10 Jahre) und Mädchen überwiegen.
Die idiopathische Thrombozytopenie ist eine der wenigen Immunkrankheiten, die man bei Menschen und bei Tieren finden.
Ätiologie
Die auslösende Ursache ist für eine ITP bisher nicht bekannt. Anamnestisch lässt sich bei der akuten ITP im Kindesalter häufig ein vorangegangener Virusinfekt eruieren, bei der chronischen ITP der Erwachsenen ist dies nicht der Fall. Bei Kindern mit chronischer ITP wurden erste Hinweise gefunden, die für die Möglichkeit sprechen, dass das Immunsystem dieser Patienten eine einmal - z.B. durch eine Infektion - angestossene Immunreaktion nicht wieder unterdrücken kann, auch wenn sie sich gegen körpereigene Antigene wie die eigenen Thrombozyten richtet. Definitive angeborene oder erworbene Risikofaktoren wurden jedoch bisher nicht beschrieben.
Pathogenese
Die ITP wird als Autoimmunerkrankung eingestuft. In den 50er Jahren wurde gezeigt, daß die Übertragung von Plasma eines Patienten mit ITP bei gesunden Probanden eine reversible Thrombozytopenie auslösen kann. Der pathogene Faktor wurde in die g -Globulinfraktion lokalisiert. Bei 60-80% der Patienten findet man mit modernen Untersuchungsmethoden Autoantikörper gegen Epitope auf den Glykoproteinrezeptoren Ib (von Willebrand-Faktor Rezeptor, Thrombin-Rezeptor) und IIb/IIIa (Rezeptor für Fibrinogen, von Willebrand-Faktor u.a.), seltener sind die Glykoproteinrezeptoren Ia/IIa (Kollagen-Rezeptor), IV (Kollagen-Rezeptor) und V (Teil des Glykoprotein Ib-V-IX-Komplexes, von Willebrand Faktor Rezeptor) betroffen. Einige Patienten haben gleichzeitig Antikörper gegen mehrere der genannten Glykoproteine. Neuere Untersuchungen zeigen, daß bei vielen Patienten das Oberflächenprotein CD40-Ligand (CD154) das Zielantigen darstellt. Das thrombozytäre CD40-L-Protein vermittelt die Interaktion von Thrombozyten und Leukozyten. Die opsonierten Thrombozyten werden dann von Makrophagen im retikulohistiozytären System (Milz, Leber, Knochenmark) gebunden und aus dem Blutstrom entfernt.
Die Thrombozyten-Autoantikörper gehören überwiegend zur IgG-Klasse, in 25% sind es IgM-Antikörper und in <5% IgA. Es hat sich nicht bestätigt, dass bestimmte Antikörperklassen (z.B. IgM) bevorzugt mit einem chronischen Verlauf der ITP assoziiert sind. Bei 20-40% aller Patienten lässt sich mit den heute verfügbaren Methoden kein thrombozytenspezifischer Antikörper nachweisen. Dennoch sprechen viele dieser Patienten auf eine immunsuppressive Therapie an.
Welches Ereignis die Bildung der Thrombozyten-Autoantikörper auslöst ist bisher nicht bekannt. Bei Patienten mit HIV-Infektion wurde gefunden, dass Antikörper gegen das Virusprotein GP120 mit dem humanen Thrombozyten-Glykoprotein IIIa kreuzreagieren. Man nimmt an, dass die Immunreaktion gegen das Virusprotein sich auch gegen das Thrombozyten-Protein richtet und so die Thrombozytopenie auslöst. Es ist nicht bekannt, ob ein ähnlicher, durch eine Infektion ausgelöster Mechanismus auch bei ITP-Patienten ohne HIV-Infektion eine Rolle spielt. Neben der genannten Immunreaktion gibt es bei HIV-infizierten Patienten noch weitere Pathomechanismen die zu einer Thrombozytopenie führen können (Medikamentennebenwirkung, direkte Schädigung der Megakaryozyten durch den Virus).
Thrombozytenantikörper führen bei einigen Patienten nicht nur zu einer vermehrten Destruktion der Thrombozyten. Sie können auch durch die Bindung an die genannten Glykoproteinrezeptoren deren Adhäsions- oder Aggregationsfunktion stören und die Blutungsneigung zusätzlich verstärken (erworbene Thrombasthenie Glanzmann), oder sie aktivieren den Rezeptor (`intrinsic activity´) und führen zu einer gesteigerten Funktion der wenigen Thrombozyten. Dies könnte die stark variierende Blutungsneigung von ITP-Patienten mit vergleichbar niedrigen Thrombozytenwerten erklären.
Es wurde gezeigt, daß Antikörper gegen Thrombozyten-Glykoproteine die Reifung der Thrombozyten aus Megakaryozyten inhibieren können. Sie haben somit zusätzlich zur Destruktion zirkulierender Thrombozyten eine hemmende Wirkung auf die Thrombopoese im Knochenmark. Dies scheint besonders für Antikörpern gegen das Glykoprotein Ib der Fall zu sein, bei anti-GP IIb/IIIa-Antikörper wurde dieser Effekt bisher nicht beschrieben. Eine gegen die Megakaryozyten gerichtete Immunreaktion könnte ältere Befunde erklären, dass bei einigen Patienten mit chronischer ITP nicht nur die Überlebenszeit der zirkulierenden Thrombozyten verkürzt ist, sondern auch die Thrombopoese im Knochenmark.
Prävention
Eine Strategie zur Prävention ist nicht bekannt.
Stadieneinteilung
Bei einer Thrombozytopenie gleichen Schweregrades bluten Patienten mit ITP weniger als Patienten, bei denen die Thrombozytopenie durch eine Leukämie oder ein Myelodysplastisches Syndrome verursacht ist. Man vermutet, daß die Thrombozyten bei ITP-Patienten funktionell aktiver sind (sog. `junge´Thrombozyten) und trotz ihrer geringen Zahl die Ausbildung eines gefäßabdichtenden Gerinnsels stärker unterstützen. Man wird der Erkrankung deshalb nicht gerecht, wenn man die Stadieneinteilung allein an der Thrombozytenzahl orientiert. Es muss berücksichtigt werden, ob der Patient zusätzlich eine Blutungsneigung hat und wie stark diese ausgeprägt ist. Die 1994 veröffentlichten Leitlinien der American Society of Hematology haben diesbezüglich weite Verbereitung gefunden. Die Therapieindikation richtet sich ausserdem nach dem individuellen Risikoprofil der Patienten (Hypertonie, Fieber, Sport, Neigung zu gastrointestinalen Ulcera z.B. während Steroidtherapie, Alter usw.), für Details sei auf die Original-Publikation verwiesen.
Prognose
Bei der akuten ITP kommt es in den allermeisten Fällen innerhalb 4 Wochen zu einer kompletten Remission. Bei der chronischen ITP sind spontane Remissionen ohne Therapie selten (<5%). Mit Steroiden allein werden 25% komplette Remission erreicht. Auch nach Hinzunahme weiterer Therapiemodalitäten einschließlich Splenektomie erweisen sich 1/3 der Fälle als refraktär.
Pro Jahr erleiden 0,4% aller jungen Erwachsenen (<40 Jahre) mit schwerer chronischer ITP eine tödliche Blutung, bei Patienten zwischen 40 und 60 Jahren sind dies 1.2% und bei Patienten über 60 Jahren 13%. Ältere Statistiken, als Immunglobuline und Thrombozytenkonzentrate noch nicht verbreitet waren, nennen für die chronische ITP der Erwachsenen 4% tödliche Blutungen (bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten, nicht pro Jahr!), 0,9% für die akute ITP im Kindesalter.
__________________ Jedes Atom in unserem Körper war einmal ein Teil von einem Stern. Wenn ich die Welt jetzt verlasse, vielleicht fliege ich dann nach Hause (Zitat: Gattaca)
